浜松基地の動き 2月14日 UH-60J事故調査結果を公表

【お知らせ】
30.2.14
 航空幕僚監部

UH-60J航空事故に関する航空事故調査結果について

1  事故の概要 

(1)発生日時:平成29年10月17日(火)18時02分頃 
(2)発生場所:航空自衛隊浜松基地の南約31キロメートルの洋上
(3)事故機の機種等:UH-60J(58-4596号機)
(4)搭乗者:機長        2佐  花房  明寛  42歳
       副操縦士    2佐  杉本  英昭  46歳
       機上整備員  1曹  吉田  貴信  40歳
       救難員      2曹  井上  雅文  32歳

(5)経過概要
    ア  浜松救難隊所属UH-60J(以下「事故機」という。)は、浜松基地の南
洋上にてNVG ※1 を使用した夜間飛行訓練を実施するため、17時51分に同
基地を離陸した。
イ  同日18時02分頃、管制機関のレーダー航跡モニター画面から事故機航跡が
消失し、航空救難活動を開始した。
ウ  同年11月2日から12月10日にかけ実施した水中捜索等の結果、事故機操
縦士等乗組員3名及び事故機機体(FDR ※2 /CVR ※3 を含む。)の一部を発
見・収容し、同年12月13日、航空救難活動を終了した。
※1:Night Vision Goggle(乗組員装着型夜間暗視装置)
※2:Flight Data Recorder(飛行諸元等記録装置)
※3:Cockpit Voice Recorder(交信音声等記録装置)

2  事故の調査

本事故の調査は、航空事故調査委員会(委員長:航空幕僚監部監理監察官)が実施
した。

3  事故に至った経緯(推定)

(1)事故当日、事故機は、夜間の飛行訓練のため高度約1,000フィートで洋上
を飛行中、進路上に雲を視認したことから、これを避けるべく雲の下へ向け降下
を始めた。
(2)事故機機長は、NVGで雲を視認しつつ、高度500フィートへ降下しようと
した。
(3)その際、当日は月明かりのない暗夜であり、雲下に降りる付近で光量不足のた
めNVGの視認性が低下するとともに、表示が若干遅れる特性のある一部の計器
(昇降率計)を見て、実際より小さな降下率を確認したため、実際の自機の降下
と自分の感覚との間にズレが生じる空間識失調に陥り、過大な降下率のまま降下
を継続した。
(4)また、副操縦士は、事故機が降下する過程で飛行諸元を確認しておらず、機長
に対する安全確保のための適切な助言がなされなかった。
(5)他乗組員2名については、機外の見張りを実施できていたかは不明であるが、
副操縦士同様に機長に対する助言を実施していない。
(6)海面への衝突の直前、高度警報(約250フィート)が鳴っているものの、操
縦者が偶然、発話中であったことなどから、警報に適切に反応しておらず、結果
として事故機は降下開始から約45秒後に海面へ衝突するに至った。

4  事故の原因

本事故の主な原因は、以下のとおりである。
(1)空間識失調の影響により、機体の高度及び降下率等の飛行諸元の確認が不十分
であったこと
(2)飛行諸元を相互に確認するなど、乗組員間において連携が正しくなされていな
かったこと
(3)電波高度警報の確認及び対応が適切になされなかったこと

5  再発防止策

(1)飛行諸元の確認等、飛行に係る基本操作を教育により再徹底
(2)乗組員の連携要領等の見直し及び教育による再徹底
(3)電波高度警報への対応要領を教育により再徹底
(4)NVGの運用要領等の見直し及び教育による再徹底
(5)昇降率計の表示遅延の是正

  以上の原因を踏まえた措置を実施し、事故の再発防止に取り組む。


引用者注:NVGとは「Night Vision Goggles(ナイト ビジョン ゴーグル)」で、日本語訳で暗視装置・暗視鏡という。

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